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横浜市金沢区 京浜急行本線 京急富岡駅 とみおか駅前歯科 MI&インプラントセンター
HOME > 対談 > 対談「日本の歯科医療・歪な保険診療の弊害」

左:「歯科治療費(医院収入)国際比較」  右:「日本の国民医療費 内訳」

わが国の国民皆保険制度の中核をなす国民健康保険制度が制定され50年が経ちます。(健康保険制度は現在,「医科」「調剤」「歯科」の3領域から成っています。)
人類がかつて経験したことのない超少子高齢化の波がこの国を襲う中、高度医療技術や新薬などを健康保険診療の中に取り込んでいくには「医科・調剤」領域の予算はいくらあっても足りない状況が続いています。そしてそのあおりは「歯科」が大きく受けてきたところです。健康保険制度における歯科の予算比率は現況、全体の僅か8%足らずです(→右上の円グラフ)。
歯科治療費を公的医療保険が全くカバーしない国も多々ある中で、わが国の健康保険は虫歯治療から義歯治療に至るまで歯科治療の広い範囲をカバーしてきました。しかし国際標準から掛け離れて低い歯科の診療報酬設定は、「質」軽視・「量」重視のお粗末な歯科文化を育み、国民の歯の健康を守るという大義から大きく外れてしまっているのが現状です。

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登場人物紹介

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当院とみおか駅前歯科(MI&インプラントセンター)院長。
標榜科目:一般歯科 歯科口腔外科
力を入れている分野:予防歯科 保存修復治療(接着・MI治療中心) 審美歯科(セラミック治療中心) インプラント治療
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当院院長の北海道大学時代の同期生。
歯科開業医。
標榜科目:一般歯科 歯科口腔外科
力を入れている分野:インプラント治療
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一般の方々がわが国の「歯科における」健康保険の問題点を理解するのは簡単ではないと思われます。なぜなら多くの方々は、
(1)「健康保険によって歯科治療費は安く済んでありがたい。」
(2)「健康保険の歯科治療に特に不具合を感じていない。」
と考えている思われるからです。しかしそれは正しい現状把握とは言えません。
「安く済ませた」つもりでいたその健康保険の虫歯治療が次の虫歯の原因となり、ゆくゆく抜歯を早めているのが実態なのですから…。
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実際そうなのだけど、一般の方々には分からないでしょう。
「同じ健康保険でも『医科・調剤』と『歯科』とでは事情が全く違う」と我々が言ったところでそれを理解する一般人なんて皆無だし…。歯科治療も「医科・調剤」同様に保険(治療)で充分だって考えている人が殆どだよ。
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昨今、インプラント治療を選択される患者さんが増加中だけど、インプラント治療は健康保険適用外だから概して高額な治療費が発生しますよね。
不思議なのは、インプラント治療にそれだけ高額な費用負担を出来る方々が何故それまで「安価」な健康保険の治療ばかり選択してきたのだろうということですよ。
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確かに。
でもインプラント治療は健康保険がきかない高額な治療しか存在しないけど、それに至るまでの虫歯治療などは健康保険がきく安価な治療が曲がりなりにも存在するしね。歯を失う前までは「健康保険の治療で充分」と考えていたんだろうな。
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でもその結果、失わずに済んでたかも知れない歯を失うことに…。
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そうだよな、最終的に保存不可能で抜歯に至るような歯も、別に急に状態が悪化したわけではないしな…。若いときからの治療の積み重ねで徐々に状態が悪くなってきている訳で…。
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「若いときからの治療の積み重ね…」と言えば、最初の虫歯治療では光重合型コンポジットレジン充填修復されることが多いのだけど、この治療が適切かつ丁寧であったなら、その後の2次的な虫歯はかなり防げた筈ですよね。しかし実際は「防ぐ」どころかさらにビッグな虫歯の原因となってしまっている。

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光重合型コンポジットレジン
・これは半固形のペースト状をしており、穴につめてから光を当てて硬化(重合)させます。
・硬化時に「重合収縮」するので、本来は、少しずつ薄く詰めては光を当てる操作(=積層充填)が必要です。

正しい術式に基づかない治療のその後
・充填物と歯質の間の接合が破損。その亀裂から細菌が侵入。虫歯になる。
・レジン充填修復の保険治療費が著しく低く設定されている日本では、術式が不適切に「簡素化」されこのような末路を辿ることが多い。

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左図のように光重合型コンポジットレジンは性質上「重合収縮」が避けられない訳ですから、「一度にまとめて詰めて固める」などという乱暴なことをやってはいけません。少しずつ薄く詰めてはその都度固める(=積層充填)ことが基本中の基本です。
そうしないと緊密充填にならないわけです。緊密充填になっていないと後々歯質と充填物の接合部が破損し、生じた亀裂から虫歯菌が内部に侵入することで容易に「次の虫歯」が出来てしまいます。
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緊密充填が大切。
まことにおっしゃる通りだよ。
歯医者がその基本を怠るから「次の虫歯」「次の次の虫歯」そしてゆくゆく「抜歯」に繋がっていくんだよな…。
でもさ緊密充填なんて実際やってられないだろ!?
それをまともにやってたら我々の「商売」は成り立たないぞ!
レジン充填の保険治療費の異常な安さは知っているよな!?
十数倍の手間と時間を掛けて緊密充填だと?。勘弁してくれ、歯医者だって生活がかかっているんだぜ…。

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コンポジットレジン(プラスチック)充填 治療費[=医院収入]国際比較
・レジン修復は比較的初期の段階の虫歯治療に用いられますが、成否の鍵を握る術式が厳格であるため、この治療技術を極めるのは歯医者にとって容易ではありません。
・但しそのような正しい認識を持つ歯医者は日本には少なく、こともあろうに歯科助手や歯科衛生士に「無資格施術」させている医院も多いのです。

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もちろん分かっていますよ。
ただ、「安いけど中途半端」な治療をやられるくらいだったら、費用が掛かってもしっかりとした治療をやってもらいたいって我々が患者だったら思いますよね?
健康保険では治療が中途半端なものにせざるを得ないと言うならば、そうでない選択肢(=保険外診療)をこの時点で提案するのも歯医者の責務だと思います。
当院は充填修復治療として従前の健康保険適用のコンポジットレジン充填治療に加え、“Esthet-X”(Dentsply社・ハイブリッド充填材=保険適用外材料)を用いる「ダイレクトボンディング ハイブリッド」治療を保険外診療として提供しています。
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当然費用は健康保険のコンポジットレジン充填治療に比べやや「お高め」ですから、その分しっかりと時間も取れますし「質」重視の治療が可能になります。
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それは良いアイデアだね。
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さて、問題はコンポジットレジン充填治療ばかりではないですよね。
昨今感じるのは健康保険の金属修復。これは考えれば考えるほど「無駄」な気がします。そもそも組織発生学的見地からみると実に危ういことをやっているように映りますね。

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歯の構造と虫歯の進行

歯の構造

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歯の最外層がエナメル質です。

歯は、外側から(1)エナメル質,(2)象牙質,(3)歯髄(神経)の3層構造をなします。


(1)エナメル質…ガラスのような緻密な結晶で構成され、体内で最も硬い組織。生えた後に結晶内部にフッ素を吸収しさらに強度を増していく。最終的に細菌に対して強い抵抗力を有することになる。

(2)象牙質…有機線維と水分を豊富に含みエナメル質に比べ軟らかく、細菌に対する抵抗力も非常に弱い。

虫歯の進行

C1-001.jpg成人のエナメル質は簡単には虫歯にならない組織です。しかし清掃不良等で継続的に細菌がたまってくると細菌が出す酸より溶かされ穴があき虫歯になります。

C2.jpg細菌にとってエナメル質を溶かし深部に侵入することは容易ではありません。耐酸性が強いエナメル質は言わば歯の「バリア層」だからです。

しかしひとたび細菌がそのバリア層を突破すると、そこに存在する象牙質は性質が非常に弱く、瞬く間に虫歯はタテヨコ方向に爆発的に広がっていくのです。

C227.jpgまた銀歯治療を受けた歯では、銀歯と歯の隙間から細菌が侵入し銀歯の下で大きな虫歯の「爆発」を起こします。これもエナメル質というバリアを簡単にスルーできる隙間が銀歯と歯の間に存在するからです。

エナメル質と象牙質は何故こんなに性質が異なるのでしょうか?
それはちょっと難しい話になるのですが両者の「組織発生的由来」が異なるからです。

歯は一つのカタマリのように見えますが、組織発生上、表面のエナメル質は「上皮組織」、象牙質は「非上皮組織」なのです。由来の異なる両者は性質も大きく異なるのです。

では上皮組織とは何なのでしょうか?

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体の表面を覆い、内部を保護する上皮組織

私たちのからだの表面は全て上皮組織で覆われています。
皮膚や消化管粘膜、爪などがこれに該当します。
上皮組織はからだの最外層にあるタフな組織で、内部の血管・筋肉・骨といったデリケートな組織を外界から保護しています。
しかし一旦この上皮組織が破れると内部の非上皮組織は外部に露出し大きな痛みを発生します(例:擦過傷、口内炎、胃潰瘍 etc...)。
非上皮性組織の外界への露出は、感染に弱い非上皮性組織の病原微生物感染リスクを高めます。

歯は複数の組織で構成されている

上皮 虫歯の進行と治療 健全 320-240.png歯は一見するとそれ自体一つのカタマリにしか見えませんが、実は組織発生学上の由来が異なる複数の組織で構成されています。同じような硬い組織でありながら最外層のエナメル質とその内側の象牙質で大きく性質が異なるのは、両者で組織発生上の由来が異なるためです。
エナメル質が皮膚や粘膜などと同じ上皮組織である一方、象牙質は筋肉や骨などと同じで非上皮組織なのです。
上皮組織は体の最外層にあって内部のデリケートな組織を保護する役割を担い、例え損傷を受けても直ちに再生するタフな組織です。歯のエナメル質は例外的に他の上皮組織と異なり再生はしませんが、外界からの侵食に対し非常にタフな組織であることに上皮組織としての片鱗が垣間見られます。

  組織発生的由来 仲間 外界からの侵食に対し
①エナメル質 上皮 皮膚 粘膜 爪 強い
②象牙質

非上皮

血管 筋肉 骨 弱い

虫歯と日本の一般的な虫歯治療の実際

上皮 虫歯の進行と治療 C2 320-240.pngエナメル質を垂直突破した虫歯は象牙質内でタテヨコ方向に拡大していきます。

上皮 虫歯の進行と治療 インレー 320-240.png虫歯を取り除いた後は銀歯をつめます。


歯を取り囲む環境は非常に過酷なものです。
飲食物による高温から低温までの温度変化、酸性~アルカリ性の化学的変化に加え、噛むという強力な物理的な負荷もかかります。
銀歯は装着されてまもなく歯との間に10ミクロン程度の隙間が生じてくるといわれていますが、そうした過酷なストレスの下で隙間はさらに拡大していきます。

上皮 虫歯の進行と治療 2次カリエス 320-240.pngその隙間に細菌(=直径1ミクロン)が侵入していきます。
象牙質に達した細菌は清掃不可能な銀歯の下で「やりたい放題」の状態となり、虫歯は拡大していくのです。


このように虫歯の再発は過去に装着された銀歯と歯質のつなぎ目から生じます。
このことは一般の虫歯治療そのものが数年後の虫歯再発の原因となっていることを意味します。言わば「医原病」です。
残念ながらこれがこの国の一般的な虫歯治療の現状なのです。

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このように組織発生学的視点に立てば、この国の虫歯治療の代名詞である「銀歯治療」がいかに中途半端なものかがわかります。
象牙質は上皮組織ではありません。その本来決して外界に曝されるべきではない弱い組織が、銀歯なるものを辛うじて介在する形で外界に近接することを強いられるのが「銀歯治療」なのですから。
銀歯と歯のつなぎ目に隙間が生じれば、それはたちまち象牙質が外界に曝されることを意味します。外界に曝された象牙質は銀歯の下で、ただ虫歯に蝕まれていくのです。
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ほんと、そうだよね。
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当院は人工エナメル質(=レジンコーティング)を施すことで、詰め物と歯質の接合部に何らかのトラブルが生じてもそれが「次の虫歯」に繋がらないようにする治療を提案しています。

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人工エナメル質+セラミック修復
・非上皮である象牙質をレジン樹脂で被覆後、セラミック修復物を装着。
・修復物の接合面に何らかのトラブル(=亀裂など)が発生しても、それが「次の虫歯」に繋がることを回避できる。

健康保険の銀歯治療
・非上皮である象牙質が銀歯を辛うじて介在する形で外界に近接する。
・歯質-銀歯間に何らかのトラブル(=スキ間など)が発生すれば、それは「次の虫歯」に直結することになる。


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「人工エナメル質」とか「レジンコーティング」なんて治療項目は健康保険診療には存在しないけど…。まさか「サービス(0円)」でやっているの?
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いやいや、さすがに健康保険診療時は行なえません。
当院ではセラミック修復など健康保険外の患者さんの治療に限りそうした処置を施しています。もちろんその際は「サービス(0円)」ですけど。

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インレー(銀の詰め物)の治療費国際比較[=医院収入比較]
日本の治療費は諸外国と比べて著しく低いことがわかる。
・この低評価(報酬)では「ひと手間」掛ける治療はとても困難。
・当院が提案する人工エナメル質(=レジンコーティング)は、セラミック修復など保険外診療の患者さんの治療時のみのサービス対応とせざるを得ません。

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それを聞いて安心したよ。
何しろ健康保険の治療は、それだけをとってみても採算ラインギリギリだからな…。
ところで先程の「コンポジットレジン充填」にしても、この「レジンコーティング」にしても、鍵となる技術は「接着」だよね。
接着」が良いのは分かるんだけど、まともにやろうとすれば本当に手間が掛かるものだよね…。
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接着」は、インプラントとともに近年著しく信頼性が向上した医療技術と言われています。けれども「接着」は、あらゆる歯科治療の中でも最も「テクニック・センシティブ」(=歯医者の技術の差がでる)と世界的に認識されているほどデリケートな治療なんですよね。
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接着治療がしっかりと出来ればMI(=ミニマル・インターべンション=Q&AページQ2-6参照)の観点からも、非常に有効なのに、不幸にも日本では中途半端な形で接着治療の一部が健康保険診療に組み込まれてしまっている。
接着治療の代表格である「コンポジットレジン充填」の保険治療費は、この複雑な治療をまともにやるには「あり得ない」ような低評価だし…。
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上図:コンポジットレジン充填 治療費[=医院収入]国際比較
これでは歯医者のヤル気もスキルも向上しないよね…。
実際オレなんかは「接着」とか「レジン」とか聞くだけで嫌気がする。面倒臭いし大嫌い。
オレに限らず日本全国の殆どの歯医者がそう思っている筈だよ。
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そうだろうね。
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ところで昨今、メタルコア(=「差し歯」)の装着歯が「歯根破折を起こして抜歯」というケースが増えているように思う。いつもながら思うのは「何でこんなに長くて太いメタルコアが歯に突き刺さってるの!?」ってことだね。
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今でこそ考え方の主流は180度変わったけど、以前はメタルコアは太くて長いほど「歯を強化する」って考えられてたって聞いたことがあるよ。事実は全く逆で、今となってはあり得ない話だけどね。。。
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材料も考え方も前世代的なものなのに、現在の健康保険診療では多くの場合メタルコアを選ばざるを得ないのですよね…。ジレンマを感じますよ。

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メタルコア(金属製の土台)
・金属の芯が歯根に深く差し込まれることで固定される。
・メタルコアは、脆弱な歯根歯質に対し余りにも強靭なため、深部歯根破折の原因となる。

ファイバーコア
・歯根歯質と近似した物性を有する素材で出来ている。
・歯質と接着することで「一体化」を図る。抜歯の原因となる深部歯根破折を起こしにくい。

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←左図:支台築造 治療費[=医院収入]国際比較
日本の治療費は諸外国と比べて著しく低いことがわかる。
・従来の金属製のものに代わって、近年、グラスファイバーとコンポジットレジンの複合体である「ファイバーコア」が開発されました。
・しかし「ファイバーコア」も他の新技術同様、日本では健康保険は適用されません。

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なるべくメタルコアを入れたくないので、患者さんにはファイバーコアの選択を勧めるけど…
問題は一旦保険外診療を行うと当該歯のその後の診療は保険外診療で通さなければならないこと。
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そうだよ。
保険適用外のファイバーコアをセットしたら、その後のかぶせ物の治療費まで全て保険が適用できなくなるというのが健康保険診療のルールだから…。
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だから当初からセラミック冠など保険外診療をご希望の患者さんにはファイバーコアは提案できるけど、そうでない患者さんには提案しにくい…。
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患者さんから「治療はすべて保険でお願いします」と言われたら、歯根破折とかファイバーコアとか説明するだけ無駄になってしまうよね。
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保険の安いメタルコアを選択し、その後歯根破折を起こして抜歯となって、それでインプラント治療に突き進む。
何か気持ちが悪いね…。
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でもしょうがないよ。インプラント治療みたいに最初から保険適用外と世間に知られている治療は、世間はその保険外診療をすんなりと受け入れてくれる。しかし、「土台」とか「冠」とか健康保険で安い「代替」治療が選択できるものは、その「安い方の治療」を選択する人が圧倒的多いんだから…。
まあ、そういう安易な選択をしているから「安物買いの歯牙失い」ってことになるんだろうけどな…。
緊密充填とか、人工エナメル質とか、ファイバーコアとか…、そういう「接着治療」をしっかり出来れば歯の延命に大分貢献する筈だけど…、
でも実際それらのデリケートな「接着治療」を完璧にこなせる歯医者がそもそもこの国に何人いるんだろう?健康保険の制度に縛られて治療の「質」よりも「数・量」に特化している歯医者ばかりじゃないか!(オレもそうだけど…)。それが問題じゃないか?
それからオレみたいに「接着治療嫌い」で「インプラント治療好き」な歯医者ばかり増えてきているよ昨今の日本は…。
まっ、「インプラント好き」なオレなんかの立場からすれば、患者さんには雑な健康保険診療で早く「崖」を落ちてきてもらって「インプラント治療」に進んでいただくのがいいけどな…。
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つまり、こういうことでしょ?
不毛な「くり返し治療」はゆくゆく抜歯につながる。▲[イラスト] 無傷の歯~歯根破折[=抜歯]~インプラントに至るまで 歯の「健康喪失」をボールが坂道を転がり崖を落ちる姿に例えている
国民健康保険制定から50年。
日本の健康保険制度は諸外国が羨む公的医療保険制度に発展してきました。但し一つの例外を除いて。
一つの例外とは「歯科」です。諸外国も日本のこれだけは真似したがらないそうです。
この50年は、日本の歯科医療が「健康保険」という制度に縛られ「低空飛行」を続けてきた結果、世界から取り残されてきた50年でもあるのです。